Rektumkarzinom - Behandlung von Darmkrebs

Behandlung des Rektumkarzinom, Operation kolorektales Karzinom (KRK), Therapie bei Darmkrebs – eine Synopsis

Darmkrebs (häufig Rektumkarzinom) ist eine schlimme Diagnose.

Es gibt Vorsorgeuntersuchungen, wie z.B. PRS (prokto-rekto-sigmoidoskopie) und oder Endoskopie (Koloskopie), auch ambulant beim Gastroenterologen.

Häufiger Befund bei diesen Untersuchungen sind Polypen. Diese Polypen können während dieser Untersuchung abgetrennt und entfernt werden. Und danach zur Gewebeuntersuchung ins Labor geschickt werden.

Über 93% aller Darmtumoren befinden sich in den ersten 18cm vom Anus aus, bis zum Sigmoid.

Deshalb ist eine einfache PRS (prokto-rekto-sigmoido-skopische Untersuchung mit starrem Rohr in Steinschnittlage) meistens als Früherkennungsmaßnahme ausreichend. Eine vollständige Koloskopie mit flexiblem Instrument bis zum Ileozäkalpol ist nicht immer erforderlich. Ab etwa 3mm Größe können Darmtumoren auch mit der virtuellen Koloskopie detektiert werden.

Auch mit einem Kolonkontrasteinlauf kann mit einem konventionellen Röntgen Diagnostik in diese Richtung betrieben werden, ebenso wie mit Ultraschall.

Eine Screeningmaßnahme mit Test auf okkultes Blut (Stuhlbriefchen) ist nicht sinnvoll.

Etwa 30% der Bevölkerung tragen Polypen ab dem 50ten Lebensjahr in sich.

Etwa ein Drittel dieser Polypen würden unbehandelt entarten, z.B. in ein Adenokarzinom.

Beim Befund eines Rektumkarzinoms, unabhängig vom Stadium gilt die Faustregel: Der Primarius muss raus! Also grundsätzlich chirurgische Entfernung des Primärtumors.

Dafür wurden mehrere Verfahren entwickelt, eines davon ist die anteriore Rektumresektion, mit einem Gestell wird durch den Po durch das befallene Stück herausgeschnitten.

Bei den offenen Operationen haben sich kontinenzerhaltene Operationen mitlerweile durchgesetzt. Allerdings kann häufig auch auf die dauerhafte Anlage eines anus präter nicht verzichtet werden.

Je nach Stadium erhalten die Betroffenen zusätzlich Chemotherapie

a) adjuvant FOLFOX4 (=Folinsäure + 5FU + Oxaliplatin )

b) palliativ FOLFOX oder FOLFIRI (Irinotecan und Antikörper Bevacizumab , Cetuximab)

Kolonresektionen allgemein – chirurgische Darmentfernung bei bösartiger Neubildung (Krebs)

Es gibt jenseits der Leitlinie off-label-Chemo Versionen, z.B. mit Irinotecan oder anderern Substanzen. Häufig dann aber 2nd oder sogar 3rd Line.

Operation

Indikationen:

gutartige und bösartige Kolontumoren

entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn)

Divertikulose und Divertikulitis

Dickdarmvolvolus

Dickdarmischämie

Diagnostik

klinische Untersuchung mit rektaler Untersuchung

Endoskopie mit Rektoskopie (PRS)

Röntgen: Kolon Kontrasteinlauf, Thorax

Abdomensonografie wegen Leberfiliae

CT Abdomen: präoperatives Staging (intraabdominelle Lymphknotenmetastasen)

Tumormarker zur Verlaufskontrolle: CA 19-9, CEA

OP:

Hemikolektomie links (hier befinden sich die weitaus meisten Tumoren)

Intubationsnarkose, Steinschnittlage, Antibiose iv (z.B. Clont500mg)

Dauer: 120-180 Minuten

Operation: Hemikolektomie links

Übliche Vorbereitung wie für alle Kolonresektionen

Bezüglich der Darmreinigung/entleerung vor OP sind besondere Maßnahmen zu treffen.

Spezielle OP-Vorbereitung:

Eigenblutspende Wochen vorher

Ausgleich einer präoperativen Anämie, Bereitstellen von Erythrozytenkonzentraten

1 bis 2 Tage vor OP nur flüssige Kost, schlackenarm

bei reduziertem Allgemeinzustand hochkalorische parenterale Ernährung über ZVK

Am Vortag der OP: Orthograde Spülung des Darmes mit 3-5 l isoosmolarer Lösung

(GoLitely) , Fordtran, Apothekenzubereitung im Krankenhaus) oral oder über eine Sonde im distalen Magen oder Duodenum (cave:Kontrolle des KG vor und nach der Spülung, Kreislaufkontrolle , BB und Elektrolyt-Kontrollen), Erfolgskontrolle wasserklarer Stuhl

- alternativ 10 Liter körperwarme Ringerlösung

- Spülung ist kontraindiziert bei Herz-Kreislauf-Insuffizienz , Niereninsuffizienz, hochgradiger Kolonstenosen , Notfall-Resektionen (z.B. im Ileus)

- gegebenenfalls Einzeichnen der geeigneten Lage eine möglichen Stomas im Stehen, Sitzen und Liegen

Operationsindikationen: gutartige und bösartige Kolontumoren, entzündliche Darmerkrankungen, Divertikulose und Divertikulitis, Dickdarmischämie (z.B. Mesenterialinfarkt), Dickdarmvolvulus

Dauer 120-180 Minuten

Hemikolektomie links bei Karzinom

Operationsziel

Resektion von linker Flexur

Colon descendens und Sigma (bei Karzinomen mit Lymphadenektomie)

Wiederherstellung der Passage durch Transversorektostomie

erweiterte Hemikolektomie links, zusätzlich Resektion von Colon transversum und rechter Flexur

Wiederherstellung der Passage Aszendorektostomie

Im Operationssaal: ZVK

single shot Antibiose Cephalosporin oder Metronidazol

OP-Taktik

einzeitige OP: Resektion eines Kolonabschnittes mit Anastomosierung (Ileokolostomie oder Kolokolostomie)

zweizeitige Operation protektiver Anus präter bei ungenügender Darmvorbereitung

Anastomosentechnik: Klammernahtgerät

Ileokolosstomie und Kolokolostomie

Verschluss der Darmenden mit linearem Klammernahtgerät

Anastomosierung der aneinander gelegten Darmenden mit einem GIA-Gerät

Verschluss der verbleibenden Öffnung mit Naht oder linearem Klammernahtgerät

Wichtig: Sono Abdomen, CT und Röntgenthorax. Für Intubationsnarkose LUFU

Es erscheint wichtig, auf die Häufigkeit von Tumoren hinzuweisen (nahezu alle im Rektum oder linke Darmabschnitte

OP:

Start mit medianer Laparatomie mit Linksumschneidung des Nabels

Revision der Bauchhöhle, Identifikation von Tumorgröße und -lage, Resektabilität, Suche oder Ausschluss von Metastasen

zirkuläre Blockade des tumortragenden Darmabschnittes zu beiden Seiten mit Zügeln oder Bändchen

Instillation einer zytostatischen Lösung (z.B. Chloraminlösung 1:1000) in das Darmvolumen

Resektionslinien festlegen, proximal im mittleren Colon transversum, distal oberhalb der peritonealen Umschlagfalte

Inzision des Peritoneums lateral von Sigma und Colon descendens, linken Ureter in seinem Verlauf darstellen, Darm nach medial mobilisieren

linke Hälfte des Ligamentum gastrocolicum zwischen Ligaturen durchtrennen

Inzision des Mesokolons entlang der geplanten Resektionslinie

A. und V. Mesenterica inferior radikulär absetzen

aortale und kavale Lymphknoten ausräumen

Mesenterium zwischen Ligaturen (z.B. Vicryl 3-0) schrittweise durchtrennen

Colon transversum und ggf. unteres Sigma mit weichen Darmklemmen (Klemmen verbleiben am Präparat), Abgabe des Präparates

Desinfektion der Darmenden

Ggf Haltefäden im Anastomosenbereich anbringen

Transversorektostomie in Klammernahttechnik End-zu-End (Doppelstapler-Verfahren)

- statt Absetzen des Randes über einer Klemme Blindverschluss des Rektumstumpfes mit dem linearen Klammernahtgerät (TA55) , Tabaksbeutelnaht am distalen Transversumende ( mit der speziellen Tabaksbeutelklemme oder überwendlicher Handnaht)

- Andruckplatte in das distale Transversumende einführen und Tabaksbeutelnaht knüpfen (überschüssige Fadenanteile und Fettgewebe müssen aus dem Anastomosenbereich entfernt werden)

- zirkuläres Klammernahtgerät (z.B. CEEA 28 und 31) transanal einführen und in den Rektumstumpf vorschieben, die lineare Klammernahtreihe wird durch Ausdrehen des Gerätedornes möglichst zentral durchstochen

- Konnektion der Andruckplatte mit dem Gerät , Gerät durch Anziehen der Flügelmutter schliessen, zirkuläre Klammernahtreihe auslösen, Gerät öffnen und transanal entfernen

- Kontrolle beider Anastomosenringe auf Vollständigkeit

- Dichtigkeitskontrolle der Anastomose mit weichem Katheter im Rektum und Injektion von 100 ml gefärbter Lösung (z.B. Betaisodona oder Methylenblau in physiologischer NaCl -Lösung)

- Verschluss des Mesoschlitzes mit Einzelkopfnähten oder fortlaufender Naht

- Zieldrainage in der Nähe der Anastomose

- Laparotomieverschluss

Unter Umständen sind weiterhin vorher oder auch nachher Strahlentherapie und Chemotherapie erforderlich (Konditionierung und Adjuvanz sowie Konsolidierung)

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