neurologisch psychiatrische Untersuchung

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Hier ist ein strukturiertes Untersuchungsschema, wie es in der neurologisch-psychiatrischen Untersuchung verwendet wird. Es dient der Ausbildung und Dokumentation und ersetzt keine klinische Beurteilung.

Skript zur neurologisch-psychiatrischen Untersuchung eines Patienten

I. Begrüßung und Orientierung

„Guten Tag, mein Name ist … Ich möchte heute eine neurologisch-psychiatrische Untersuchung durchführen. Dabei werde ich Ihnen einige Fragen stellen und verschiedene Funktionen Ihres Nervensystems überprüfen. Sind Sie damit einverstanden?“

II. Allgemeiner Eindruck

Bereits beim Betreten des Untersuchungsraumes beobachten:

• Körperhaltung

• Gang

• Mimik

• Gestik

• Blickkontakt

• Kleidung

• Körperpflege

• Bewusstseinslage

• spontane Sprache

• Motorik

• Tremor

• auffällige Bewegungen

III. Psychopathologischer Befund

Bewusstsein

• wach

• schläfrig

• somnolent

• soporös

• komatös

Orientierung

Prüfen:

Wie heißen Sie?

Wo befinden wir uns?

Welches Datum haben wir heute?

Welcher Wochentag ist heute?

Warum sind Sie hier?

Orientierung:

• zur Person

• zum Ort

• zur Zeit

• zur Situation

Aufmerksamkeit

Bitte zählen Sie von 100 jeweils 7 herunter.

oder

Buchstabieren Sie „WELT" rückwärts.

Gedächtnis

Kurzzeitgedächtnis

Ich nenne Ihnen drei Wörter:

Apfel

Tisch

Blume

Bitte merken Sie sich diese.

Nach fünf Minuten erneut abfragen.

Langzeitgedächtnis

Fragen nach:

• Geburtstag

• Beruf

• Schulabschluss

• historische Ereignisse

Sprache

Beobachtung:

• flüssig?

• stockend?

• Wortfindungsstörung?

• Dysarthrie?

• Aphasie?

Benennen:

Was ist das?

(Stift, Uhr)

Nachsprechen:

Kein Wenn und Aber.

Lesen

Schreiben

Denken

Gedankenform

• geordnet

• verlangsamt

• beschleunigt

• eingeengt

• zerfahren

Gedankeninhalt

Fragen nach:

• Wahn

• Verfolgungsideen

• Größenideen

• Schuldideen

Wahrnehmung

Hören oder sehen Sie manchmal Dinge, die andere Menschen nicht wahrnehmen?

Haben Sie das Gefühl, jemand spreche mit Ihnen?

Stimmung

Wie würden Sie Ihre Stimmung beschreiben?

Beobachtung:

• depressiv

• euphorisch

• gereizt

• ängstlich

• affektarm

Antrieb

• vermindert

• normal

• gesteigert

Ich-Störungen

Fragen:

Haben Sie manchmal das Gefühl, Ihre Gedanken würden beeinflusst?

Haben Sie das Gefühl, andere könnten Ihre Gedanken lesen?

Suizidalität

Direkt fragen:

Haben Sie Gedanken, sich etwas anzutun?

Bei Bejahung:

• Plan?

• Mittel?

• Vorbereitung?

• frühere Versuche?

IV. Neurologische Untersuchung

Hirnnerven

N. olfactorius

Geruch

N. opticus

Visus

Gesichtsfeld

Pupillen

Fundus (falls möglich)

III, IV, VI

Augenbewegungen

Nystagmus

Diplopie

N. trigeminus

Sensibilität Gesicht

Kaumuskulatur

Cornealreflex

N. facialis

Stirnrunzeln

Augen schließen

Zähne zeigen

Backen aufblasen

VIII

Flüstersprache

Rinne

Weber

IX, X

Gaumensegel

Schlucken

Würgereflex

XI

Kopf drehen

Schultern heben

XII

Zunge herausstrecken

Motorik

Inspektion

• Atrophien

• Faszikulationen

Muskeltonus

• spastisch

• schlaff

• rigorös

Kraftprüfung

MRC 0–5

Arme

Beine

Reflexe

Bizeps

Trizeps

Radiusperiost

Patella

Achilles

Babinski

Hoffmann

Sensibilität

Prüfen:

• Berührung

• Schmerz

• Temperatur

• Vibration

• Lageempfinden

Koordination

Finger-Nase-Versuch

Knie-Hacke-Versuch

Diadochokinese

Rebound

Stand und Gang

Romberg

Unterberger

Zehengang

Hackengang

Tandemgang

Aufstehen aus der Hocke

Vegetative Funktionen

Fragen nach

• Miktion

• Defäkation

• Sexualfunktion

• Schwindel

• Synkopen

• Schlaf

V. Zusammenfassung

Abschließend erfolgt eine strukturierte Beurteilung:

• Bewusstseinslage

• Orientierung

• kognitive Leistungsfähigkeit

• psychopathologischer Befund

• Hirnnervenstatus

• Motorik

• Sensibilität

• Koordination

• Reflexstatus

• Gangbild

• Verdachtsdiagnose

• Differentialdiagnosen

• weiteres diagnostisches und therapeutisches Vorgehen

Dieses Schema orientiert sich am klassischen neurologischen Untersuchungsablauf sowie am psychopathologischen Befund nach den in Deutschland gebräuchlichen Standards und eignet sich als Leitfaden für Studium, Weiterbildung und klinische Dokumentation.